ࡱ> \_[ b bjbj]W]W 4&?=?=b$(DVlllll[[[0V2V2V2V2V2V2V$X}[>VV[[[[[VVllkV[ll0V[0VNTlPRdP4VV0VPp[oR[hT[T[[[[[[[VVVV[[[V[[[[[[[[[[[[[[ :  SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama:Nomor BP:Jenis Kelamin:Program Studi:Jurusan:Alamat (saat ini): Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Pencegahan Covid 19 dan berjanji: Mematuhi peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. Melaksanakan kerjasama yang baik dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta sesama mahasiswa KKN di lokasi KKN. Menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik sesuai dengan Karakter Andalasian SEJATI (Sabar, Empati, Jujur, Adil, Tanggung jawab dan Ikhlas). Memperhatikan segala standar keselamatan terhadap pencegahan penularan Covid-19 selama pelaksanaan KKN. Menjaga nama baik dan citra Universitas Andalas. Bersedia ditempatkan di lokasi yang ditetapkan oleh UPT KKN Universitas Andalas. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan di atas, maka saya bersedia menerima konsekuensi yang telah ditetapkan oleh Universitas Andalas. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan. Padang, ...................... 2020 Mengetahui, Yang menyatakan, Orang tua/wali ( ) ( )   IJQ¤oT:8hf+hrB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH2h=OCB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH5hlGhlGB*CJOJQJaJmH nHphsH tH2hlGB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH5hlGhlGB*CJOJQJaJmH nHphsH tH;hlGhlG5B*CJOJQJ\aJmH nHphsH tH8ha5B*CJOJQJ\aJmH nHo(phsH tH hlGo(ht$CJOJQJaJmH 8sH 8hCJOJQJaJ    IJOQe$7$8$H$Ifgdf+ 7$8$H$gd=OCd7$8$H$gdlG$d7$8$H$a$gdlG$a$gd<$a$gd Qdfnpq        / B [ Ǧq2h=OCB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH5hlGhlGB*CJOJQJaJmH nHphsH tH2hrB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH hf+hr8hf+hrB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH5hf+hrB*CJOJQJaJmH nHphsH tH$efoqwll $Ifgdf+$7$8$H$Ifgdf+wkd$$IflF #-U t6    44 lapytf+ujj $Ifgdf+$7$8$H$Ifgdf+ykd$$IflrF #-U t6    44 lapytf+wll $Ifgdf+$7$8$H$Ifgdf+wkd$$IflF #-U t6    44 lapytf+wll $Ifgdf+$7$8$H$Ifgdf+wkd$$IflF #-U t6    44 lapytf+   wll $Ifgdf+$7$8$H$Ifgdf+wkd$$IflF #-U t6    44 lapytf+   ? H z ||eeeRee & F7$8$H$^gd=OC & F7$8$H$^`gd=OC 7$8$H$gd=OCwkd$$IflF #-U t6    44 lapytf+ [ n v { / G H X Y Z Ƭƒw\ƒ\ƬƬB2hrB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH5hlGh=OCB*CJOJQJaJmH nHphsH tH5h=OCh=OCB*CJOJQJaJmH nHphsH tH2hlGB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH2h=OCB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH5hlGhlGB*CJOJQJaJmH nHphsH tH;hlGhlGB*CJOJQJ\]aJmH nHphsH tH Y Z     ] ^ _ ` a b gd=OC $da$gdXh $da$gd=OC 7$8$H$gdr7$8$H$^`gdr$7$8$H$a$gd=OC 7$8$H$gd=OC   9 ; < A B Z \ ] b ƺƬƬ)h$BCJOJQJaJmH 8nHo(sH 8tHh$BmH 8o(sH 8 hlGhr hrhr hlGhlG h=OCo( hro(5hlGhlGB*CJOJQJaJmH nHphsH tH2haB*CJOJQJaJmH nHo(phsH tH21h:pO. A!3"#$% }$$If!vh#v-#v#vU:V l t65-55Upytf+$$If!vh#v-#v#vU:V lr t65-55Upytf+}$$If!vh#v-#v#vU:V l t65-55Upytf+}$$If!vh#v-#v#vU:V l t65-55Upytf+}$$If!vh#v-#v#vU:V l t65-55Upytf+}$$If!vh#v-#v#vU:V l t65-55Upytf+j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmH nHsH tHJ`J Normal dCJ_HaJmH!sH!tH DA D Default Paragraph FontRi@R 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List >> 0HeaderdB#.. 0 Header CharH`H  No SpacingCJ_HaJmH!sH!tH @"@ k' List Paragraph ^m$6U`16 T 0 Hyperlink >*B*phjCj al,p Table Grid7:V0boRb n-Default 7$8$H$-B*CJOJQJ_HaJmH nHphsH tHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3N)cbJ uV4(Tn 7_?m-ٛ{UBwznʜ"Z xJZp; {/<P;,)''KQk5qpN8KGbe Sd̛\17 pa>SR! 3K4'+rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v5+|D~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+Un;*&/HrT >>\ t=.Tġ S; Z~!P9giCڧ!# B,;X=ۻ,I2UWV9$lk=Aj;{AP79|s*Y;̠[MCۿhf]o{oY=1kyVV5E8Vk+֜\80X4D)!!?*|fv u"xA@T_q64)kڬuV7 t '%;i9s9x,ڎ-45xd8?ǘd/Y|t &LILJ`& -Gt/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] b2&Q[ b  e b  L# @0(  B S  ?#)128<ABEfk #$./78ABHINOT[bcmnswz{  !*28?FGQRUV_`efjkrx|} &067BHOPTUYZ]^cdopwz  '-23=>BCNOVZefklvwz{ dBGPTWfk]d33333 J \]dx? d :I8_ pf2fHTtvHAF"a(*\,s%.F03u:%E4zĔ(+60NGQy9~0Hy92Z5`D3R\a\sZ !lV@E[Np(l^`\se{lLl2Z5+r2Z54&.vo`+ ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h z^z`hH.h J^J`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Z^Z`hH.h *^*`hH.h L^`LhH. ^`CJaJo(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH.h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.^`5o(. ^`hH.$ ^$ `OJPJQJ^Jo(- @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.8^8`o(.^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h z^z`hH.h J^J`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Z^Z`hH.h *^*`hH.h L^`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^J.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.8^8`o(.^`o(.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.8^8`o(.^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.h ^`hH.h e^e`hH.h 5 L^5 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h u^u`hH.h E^E`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`o(hH.^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh 8^8`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`OJQJo(" h ^`o(hH. pp^p`OJQJo("  @ @ ^@ `OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  PP^P`OJQJo(" 8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`hH.h e^e`hH.h 5 L^5 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h u^u`hH.h E^E`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h e^e`hH.h 5 L^5 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h u^u`hH.h E^E`hH.h L^`LhH.^`o(.^`o(. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.03F"Qy9s%.HA(l^*t d \sZ2f`D3Ra(8_ E4e(+64&.v+rHy9{lLlx?V@E[                  +                 > Jɒ      l!!!!!!!!!!!!!!!!!                  !!!!!!!!!+!!!!!!!!         6b@       0!!!!!!!!                                     6 ~z`@ݰeR{ΰP<`                           ڷ       fJ/rCaR;T $C z&jFaNj2 ?#6$t$'c'k')*+*Be+f+al,B0 5;5O8G;">?=OCGE+FlG,K( MbP xR`ST4'TBX>Y%Z[2]]P_badeUrflkKFknr ?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]^aRoot Entry FP`Data 1Table#\WordDocument 4&SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SMsoDataStorePPVK54KKCMQAQ==2PPItem  PropertiesUCompObj r   F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q